Veri Sahibi Formu

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU 

 İLGİLİ KİŞİ ( Veri Sahibi ) BAŞVURU FORMU

1.VERİ SORUMLUSU BİLGİLERİ

Ticari Ünvanı

BACKUP MEDYA YAYINCILIK VE PAZARLAMA A.Ş. ( ANDRON JOURNAL)

Mersis No 

 0129106432300001

Posta Adresi

Huzur Mah. Ahmet Bayman Cad. No: 8 İç Kapı No: 1 SARIYER/ İSTANBUL 

E- Posta Adresi

 kvkk@andronjournal.com 

Kep  Adresi

Telefon No

(0212) 281 76 73

2. İLGİLİ KİŞİ (Veri Sahibi ) BAŞVURU YÖNTEMİ 

BAŞVURU YOLU

BAŞVURU ADRESLERİ

BAŞVURUDA BELİRTİLECEK HUSUS/LAR

1. Yazılı olarak ıslak imzalı şahsen başvuru veya noter vasıtasıyla başvuru

Huzur Mah. Ahmet Bayman Cad. No: 8 İç Kapı No: 1 SARIYER/ İSTANBUL

Başvurunun konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

2. Kayıtlı elektronik posta (KEP) yoluyla

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

3. Elektronik posta adresi ile başvuru

kvkk@andronjournal.com 

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.  

3. GENEL BİLGİLER VE FORMUN KULLANIM AMACI 

Bu başvuru formu; ANDRON JOURNAL tarafından hazırlanmış olup 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 13’üncü maddesi kapsamında “Veri sorumlusuna yapılacak başvuru” için kullanılır.

4. İLGİLİ KİŞİ (Veri Sahibi) BİLGİLERİ

Ad-Soyadı

T.C. Kimlik

Pasaport Numarası

Tebligat Adresi 

Cep Telefonu

Sabit Telefon

Faks Numarası

E-posta Adresi

Şirketimiz ile İlişkiniz

Çalışan

Müşteri

Tedarikçi

Tedarikçi Çalışanı

Ziyaretçi

Diğer

Cevabın Tarafınıza 

KEP (Kayıtlı e-posta)

E-Posta

Posta

Fax

Elden Kendim

Elden Vekilime

Bildirilme Yöntemini Seçin

5. TALEP KONUSU 

Talebinizi aşağıda “Talep Konusu” bölümünden yararlanarak yazabilirsiniz.  Varsa bilgi ve belgeleri Form’a ekleyiniz.

Başvuruda bildirmiş olduğum bilgi ve belgelerin doğru olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmesi için ek bilgi ve belge talep edebileceğini, ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceğini beyan ve taahhüt ederim.

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, başvurumun değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

*Kişisel veri sahibi 19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler bu durumu belgelemeleri halinde başvuru yapabilir.

Başvuruda Bulunan İlgili Kişinin (Veri Sahibi) Adı Soyadı ve İmzası,

6. İLGİLİ KİŞİ (Veri Sahibi) TALEP KONUSU

Not :   Talebinizi aşağıdaki (solda) kutucuktan uygun olan seçeneği işaretleyerek (X) seçiniz.

1. Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum. / KVKK M. 11/1 (a)

2. Eğer ŞİRKET, hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. / KVKK M. 11/1 (b)

3. Eğer ŞİRKET, hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. / KVKK M. 11/1 c

4. Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa , tarafıma bildirilmesini istiyorum. /KVKK M. 11/1 (ç)

5. Kişisel verilerimin eksik yada yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.

Düzeltilmesini  istediğiniz kişisel verinizi  "Seçiminiz"  alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri  ek olarak gönderiniz.  (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi) / KVKK M. 11/1 (d)

6. Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;

a) Silinmesini

b) Anonimleştirilmesini

c) Yok edilmesini

KVKK M. 11/1 (e )    / Veri Sahibi Sadece bir talepte bulunabilecektir.   ➔

talep ediyorum.

7. Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. Düzeltilmesini  istediğiniz kişisel verinizi  "Seçiminiz"   alanına yazınız  ve doğru  ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri  ek olarak gönderiniz.  (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi ( KVKK M. 11/1 (f)

8. Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya  yok  edilmesinin bildirilmesini  talep  ediyorum. / KVKK M. 11/1 (f)

9. Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç   doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.
Aleyhinize olduğunu  düşündüğünüz  analiz sonucunu  "Seçiminiz"   alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri  ek olarak gönderiniz. / KVKK M. 11/1 (g)

10.Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum.
Kanuna  aykırılığa konu olan hususu "Seçiminiz" alanına yazınız ve destekleyici belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme  kararı, Kurul kararı, Maddi zararın tutarını gösteren belgeler, gibi) / KVKK M. 11/1 (h)

Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız: 

(Yukarıdaki tablo talebinizi açıklamak için yetersiz ise lütfen burayı da doldurunuz)

Doldurmuş olduğunuz bu başvuru formunu ile, ANDRON JOURNAL ’la olan ilişkinizi tespit etmek ve varsa,   ANDRON JOURNAL tarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için, ek belge talep etme hakkını saklı tutar.

 Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden veya belirttiğiniz adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı ANDRON JOURNAL sorumluluk kabul etmemektedir.

Veri Sahibinin Müracaat Tarihi

Veri Sorumlusunun Başvuru Kabul Tarihi 

Başvuruda Bulunan İlgili Kişinin

Başvuruyu Kabul Edenin

Adı Soyadı

Adı Soyadı